Kwestionariusz do oceny inkontynencji

Ten kwestionariusz, sporządzony przez WFIP (World Federation of Incontinence Patients), jest skierowany wyłącznie do osób cierpiących na różnego rodzaju inkontynencje. Jego celem jest lepsze zrozumienie ich doświadczeń i wpływu inkontynencji na ich życie codzienne, aby móc oferować w przyszłości usługi osobom dotkniętych tym problemem.

Oświadczenie: Niniejszy kwestionariusz jest ściśle poufny i anonimowy. Żadne dane osobowe respondentów nie będą gromadzone, a jedynie ich odpowiedzi zostaną wykorzystane do uzyskania ogólnych wyników.

Question Title

* 1. Proszę wskazać płeć:

Male

Female

Wolę nie udzielać odpowiedzi

Question Title

* 2. Proszę podać obecny wiek:

Question Title

* 3. Proszę wskazać kraj zamieszkania:

Question Title

* 4. Swój stan zdrowia określiłby/aby Pan/Pani jako:

Bardzo dobry

Dobry

Średni

Słaby

Question Title

* 5. Jaki ma Pana/Pani rodzaj inkontynencji (nietrzymania)?

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie kału

Nietrzymanie mieszane

Question Title

* 6. Kiedy rozpoczęły się dolegliwości?

Po porodzie

Po menopauzie

Po kilku infekcjach

Kiedy zdiagnozowano u mnie problem z prostatą

Z powodu choroby neurologicznej (np. stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, porażenie mózgowe, udar mózgu, uraz głowy…)

Cukrzyca

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 7. Z jakim specjalistą medycznym jako pierwszym rozmawiał/a Pan/Pani o inkontynencji?

Lekarz rodzinny

Ginekolog lub położnik

Urolog

Gastrolog

Chirurg ogólny lub przewodu pokarmowego

Fizjoterapeuta

Psycholog

Pielęgniarka

Farmaceuta

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 8. Ilu specjalistów odwiedził/a Pan/Pani zanim otrzymał/a diagnozę?

Question Title

* 9. Kto zdiagnozował inkontynencję i wskazał leczenie?

Lekarz rodzinny

Ginekolog lub położnik

Urolog

Gastrolog

Chirurg ogólny lub przewodu pokarmowego

Fizjoterapeuta

Psycholog

Pielęgniarka

Farmaceuta

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 10. Kto obecnie monitoruje przebieg Pana/Pani inkontynencji? (można wybrać wiele odpowiedzi)

Lekarz rodzinny

Ginekolog lub położnik

Urolog

Gastrolog

Chirurg ogólny lub przewodu pokarmowego

Fizjoterapeuta

Psycholog

Pielęgniarka

Farmaceuta

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 11. Jaki był Pana/Pani główny problem w uzyskaniu prawidłowej diagnozy i rozpoczęciu leczenia?

Nie miałem/am żadnych większych trudności, ponieważ odwiedziłem/am lekarza, gdy pojawiły się pierwsze objawy, a on przepisał mi leczenie

Kiedy skonsultowałem/am się z lekarzem, on zignorował moje objawy, przez co minęły miesiące, zanim zacząłem/am otrzymywać leczenie

Bardzo trudno było mi rozmawiać o moim problemie z lekarzem, ponieważ byłem/am zawstydzony/a, co opóźniło moją diagnozę i leczenie

Myślałem/am, że mój problem to coś normalnego i nie ma na to lekarstwa, więc minęło dużo czasu, zanim odwiedziłem/am lekarza

Powiedziano mi, że to część procesu starzenia się i kazano mi nauczyć się z tym żyć

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 12. Czy miał/a Pan/Pani problemy z otrzymaniem diagnozy i leczenia nietrzymania moczu z jednego z następujących powodów?(można wybrać wiele odpowiedzi)

Z powodu mojego pochodzenia etnicznego

Z powodu moich przekonań religijnych

Z powodu uprzedzeń w moim środowisku społecznym

Z powodu mojej sytuacji finansowej

Żadne

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 13. Proszę wskazać poniżej, w jaki sposób inkontynencja wpływa na Pana/Pani codzienne życie:

	Stanowczo się nie zgadzam	Nie zgadzam się	Nie mam zdania	Zgadzam się	Stanowczo się zgadzam
Czuję, że moje zdrowie jest słabsze z powodu inkontynencji	Czuję, że moje zdrowie jest słabsze z powodu inkontynencji Stanowczo się nie zgadzam	Czuję, że moje zdrowie jest słabsze z powodu inkontynencji Nie zgadzam się	Czuję, że moje zdrowie jest słabsze z powodu inkontynencji Nie mam zdania	Czuję, że moje zdrowie jest słabsze z powodu inkontynencji Zgadzam się	Czuję, że moje zdrowie jest słabsze z powodu inkontynencji Stanowczo się zgadzam
Wstydzę się, że mam ten problem	Wstydzę się, że mam ten problem Stanowczo się nie zgadzam	Wstydzę się, że mam ten problem Nie zgadzam się	Wstydzę się, że mam ten problem Nie mam zdania	Wstydzę się, że mam ten problem Zgadzam się	Wstydzę się, że mam ten problem Stanowczo się zgadzam
Czuję się społecznie izolowany/a (przyjaciele, rodzina)	Czuję się społecznie izolowany/a (przyjaciele, rodzina) Stanowczo się nie zgadzam	Czuję się społecznie izolowany/a (przyjaciele, rodzina) Nie zgadzam się	Czuję się społecznie izolowany/a (przyjaciele, rodzina) Nie mam zdania	Czuję się społecznie izolowany/a (przyjaciele, rodzina) Zgadzam się	Czuję się społecznie izolowany/a (przyjaciele, rodzina) Stanowczo się zgadzam
Czuję się nierozumiany/a przez innych	Czuję się nierozumiany/a przez innych Stanowczo się nie zgadzam	Czuję się nierozumiany/a przez innych Nie zgadzam się	Czuję się nierozumiany/a przez innych Nie mam zdania	Czuję się nierozumiany/a przez innych Zgadzam się	Czuję się nierozumiany/a przez innych Stanowczo się zgadzam
Straciłem/am pewność siebie	Straciłem/am pewność siebie Stanowczo się nie zgadzam	Straciłem/am pewność siebie Nie zgadzam się	Straciłem/am pewność siebie Nie mam zdania	Straciłem/am pewność siebie Zgadzam się	Straciłem/am pewność siebie Stanowczo się zgadzam
Martwię się, gdy poczuję zapach moczu/kału	Martwię się, gdy poczuję zapach moczu/kału Stanowczo się nie zgadzam	Martwię się, gdy poczuję zapach moczu/kału Nie zgadzam się	Martwię się, gdy poczuję zapach moczu/kału Nie mam zdania	Martwię się, gdy poczuję zapach moczu/kału Zgadzam się	Martwię się, gdy poczuję zapach moczu/kału Stanowczo się zgadzam
Martwię się, że inkontynencja wpływa na mój związek seksualny	Martwię się, że inkontynencja wpływa na mój związek seksualny Stanowczo się nie zgadzam	Martwię się, że inkontynencja wpływa na mój związek seksualny Nie zgadzam się	Martwię się, że inkontynencja wpływa na mój związek seksualny Nie mam zdania	Martwię się, że inkontynencja wpływa na mój związek seksualny Zgadzam się	Martwię się, że inkontynencja wpływa na mój związek seksualny Stanowczo się zgadzam
Czuję, że inkontynencja wpływa negatywnie na moją jakość życia	Czuję, że inkontynencja wpływa negatywnie na moją jakość życia Stanowczo się nie zgadzam	Czuję, że inkontynencja wpływa negatywnie na moją jakość życia Nie zgadzam się	Czuję, że inkontynencja wpływa negatywnie na moją jakość życia Nie mam zdania	Czuję, że inkontynencja wpływa negatywnie na moją jakość życia Zgadzam się	Czuję, że inkontynencja wpływa negatywnie na moją jakość życia Stanowczo się zgadzam

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 14. Proszę wskazać poniżej, w jaki sposób inkontynencja wpływa na Pana/Pani codzienne czynności:

	Stanowczo się nie zgadzam	Nie zgadzam się	Nie mam zdania	Zgadzam się	Stanowczo się zgadzam
Udało mi się zapobiec ograniczaniu codziennych czynności związanych z inkontynencją	Udało mi się zapobiec ograniczaniu codziennych czynności związanych z inkontynencją Stanowczo się nie zgadzam	Udało mi się zapobiec ograniczaniu codziennych czynności związanych z inkontynencją Nie zgadzam się	Udało mi się zapobiec ograniczaniu codziennych czynności związanych z inkontynencją Nie mam zdania	Udało mi się zapobiec ograniczaniu codziennych czynności związanych z inkontynencją Zgadzam się	Udało mi się zapobiec ograniczaniu codziennych czynności związanych z inkontynencją Stanowczo się zgadzam
Zawsze martwię się, że nastąpi wyciek	Zawsze martwię się, że nastąpi wyciek Stanowczo się nie zgadzam	Zawsze martwię się, że nastąpi wyciek Nie zgadzam się	Zawsze martwię się, że nastąpi wyciek Nie mam zdania	Zawsze martwię się, że nastąpi wyciek Zgadzam się	Zawsze martwię się, że nastąpi wyciek Stanowczo się zgadzam
Często czuję się przygnębiony/a, a nawet bardzo smutny/a	Często czuję się przygnębiony/a, a nawet bardzo smutny/a Stanowczo się nie zgadzam	Często czuję się przygnębiony/a, a nawet bardzo smutny/a Nie zgadzam się	Często czuję się przygnębiony/a, a nawet bardzo smutny/a Nie mam zdania	Często czuję się przygnębiony/a, a nawet bardzo smutny/a Zgadzam się	Często czuję się przygnębiony/a, a nawet bardzo smutny/a Stanowczo się zgadzam
Inkontynencja ogranicza różnorodność ubioru	Inkontynencja ogranicza różnorodność ubioru Stanowczo się nie zgadzam	Inkontynencja ogranicza różnorodność ubioru Nie zgadzam się	Inkontynencja ogranicza różnorodność ubioru Nie mam zdania	Inkontynencja ogranicza różnorodność ubioru Zgadzam się	Inkontynencja ogranicza różnorodność ubioru Stanowczo się zgadzam
Inkontynencja ogranicza moją aktywność sportową i ćwiczenia fizyczne	Inkontynencja ogranicza moją aktywność sportową i ćwiczenia fizyczne Stanowczo się nie zgadzam	Inkontynencja ogranicza moją aktywność sportową i ćwiczenia fizyczne Nie zgadzam się	Inkontynencja ogranicza moją aktywność sportową i ćwiczenia fizyczne Nie mam zdania	Inkontynencja ogranicza moją aktywność sportową i ćwiczenia fizyczne Zgadzam się	Inkontynencja ogranicza moją aktywność sportową i ćwiczenia fizyczne Stanowczo się zgadzam
Unikam długich podróży transportem publicznym	Unikam długich podróży transportem publicznym Stanowczo się nie zgadzam	Unikam długich podróży transportem publicznym Nie zgadzam się	Unikam długich podróży transportem publicznym Nie mam zdania	Unikam długich podróży transportem publicznym Zgadzam się	Unikam długich podróży transportem publicznym Stanowczo się zgadzam
Unikam spotkań towarzyskich	Unikam spotkań towarzyskich Stanowczo się nie zgadzam	Unikam spotkań towarzyskich Nie zgadzam się	Unikam spotkań towarzyskich Nie mam zdania	Unikam spotkań towarzyskich Zgadzam się	Unikam spotkań towarzyskich Stanowczo się zgadzam
Przed wyjściem z domu uważam na to, ile piję lub jem	Przed wyjściem z domu uważam na to, ile piję lub jem Stanowczo się nie zgadzam	Przed wyjściem z domu uważam na to, ile piję lub jem Nie zgadzam się	Przed wyjściem z domu uważam na to, ile piję lub jem Nie mam zdania	Przed wyjściem z domu uważam na to, ile piję lub jem Zgadzam się	Przed wyjściem z domu uważam na to, ile piję lub jem Stanowczo się zgadzam
Inkontynencja wpłynęła na moje życie seksualne	Inkontynencja wpłynęła na moje życie seksualne Stanowczo się nie zgadzam	Inkontynencja wpłynęła na moje życie seksualne Nie zgadzam się	Inkontynencja wpłynęła na moje życie seksualne Nie mam zdania	Inkontynencja wpłynęła na moje życie seksualne Zgadzam się	Inkontynencja wpłynęła na moje życie seksualne Stanowczo się zgadzam

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 15. Proszę wskazać poniżej, w jaki sposób inkontynencja wpływa na Pana/Pani pracę:

	Stanowczo się nie zgadzam	Nie zgadzam się	Nie mam zdania	Zgadzam się	Stanowczo się zgadzam
Nie ma wpływu na moją pracę	Nie ma wpływu na moją pracę Stanowczo się nie zgadzam	Nie ma wpływu na moją pracę Nie zgadzam się	Nie ma wpływu na moją pracę Nie mam zdania	Nie ma wpływu na moją pracę Zgadzam się	Nie ma wpływu na moją pracę Stanowczo się zgadzam
Nawiązuje mniej kontaktów towarzyskich w pracy	Nawiązuje mniej kontaktów towarzyskich w pracy Stanowczo się nie zgadzam	Nawiązuje mniej kontaktów towarzyskich w pracy Nie zgadzam się	Nawiązuje mniej kontaktów towarzyskich w pracy Nie mam zdania	Nawiązuje mniej kontaktów towarzyskich w pracy Zgadzam się	Nawiązuje mniej kontaktów towarzyskich w pracy Stanowczo się zgadzam
Ma negatywny wpływ na moją pracę w związku z brakiem snu	Ma negatywny wpływ na moją pracę w związku z brakiem snu Stanowczo się nie zgadzam	Ma negatywny wpływ na moją pracę w związku z brakiem snu Nie zgadzam się	Ma negatywny wpływ na moją pracę w związku z brakiem snu Nie mam zdania	Ma negatywny wpływ na moją pracę w związku z brakiem snu Zgadzam się	Ma negatywny wpływ na moją pracę w związku z brakiem snu Stanowczo się zgadzam
Biorę urlop z obawy przed wyciekiem	Biorę urlop z obawy przed wyciekiem Stanowczo się nie zgadzam	Biorę urlop z obawy przed wyciekiem Nie zgadzam się	Biorę urlop z obawy przed wyciekiem Nie mam zdania	Biorę urlop z obawy przed wyciekiem Zgadzam się	Biorę urlop z obawy przed wyciekiem Stanowczo się zgadzam
Jestem na czasowym zwolnieniu chorobowym z powodu inkontynencji	Jestem na czasowym zwolnieniu chorobowym z powodu inkontynencji Stanowczo się nie zgadzam	Jestem na czasowym zwolnieniu chorobowym z powodu inkontynencji Nie zgadzam się	Jestem na czasowym zwolnieniu chorobowym z powodu inkontynencji Nie mam zdania	Jestem na czasowym zwolnieniu chorobowym z powodu inkontynencji Zgadzam się	Jestem na czasowym zwolnieniu chorobowym z powodu inkontynencji Stanowczo się zgadzam
Porzuciłem/am regularną pracę z powodu inkontynencji	Porzuciłem/am regularną pracę z powodu inkontynencji Stanowczo się nie zgadzam	Porzuciłem/am regularną pracę z powodu inkontynencji Nie zgadzam się	Porzuciłem/am regularną pracę z powodu inkontynencji Nie mam zdania	Porzuciłem/am regularną pracę z powodu inkontynencji Zgadzam się	Porzuciłem/am regularną pracę z powodu inkontynencji Stanowczo się zgadzam

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 16. Jak ocenia Pan/Pani otrzymywane informacje na temat inkontynencji z różnych źródeł (np. lekarze, pielęgniarki, Google, media społecznościowe itp.)?

Są wystarczające i przydatne

Są nieodpowiednie

Są niewystarczająco przydatne

Uważam, że źródła inne niż mój lekarz nie są wiarygodne

Nie otrzymuję regularnie ani nie szukam informacji na temat inkontynencji

Question Title

* 17. Proszę wskazać źródła, z których korzysta Pan/Pani, aby być na bieżąco z tematami związanymi ze zdrowiem, a zwłaszcza z inkontynencją (można wybrać wiele odpowiedzi):

Ogólne strony i/lub blogi dotyczące zdrowia

Strony i/lub blogi stowarzyszeń pacjentów

Strony i/lub blogi naukowe

Media społecznościowe (np. Facebook, Twitter, Instagram)

Media społecznościowe stowarzyszeń pacjentów (np. Facebook, Twitter, Instagram)

Naukowe media społecznościowe (np. Facebook, Twitter, Instagram)

Programy radiowe

Programy telewizyjne

Czasopisma lub gazety

Żadne

Inne (podaj, jakie)

Question Title

* 18. Proszę wskazać, które z poniższych działań, oprócz leczenia, pomogłyby Panu/Pani w codziennym życiu:

	Stanowczo się nie zgadzam	Nie zgadzam się	Nie mam zdania	Zgadzam się	Stanowczo się zgadzam
Możliwość dzielenia się moim problemem z innymi	Możliwość dzielenia się moim problemem z innymi Stanowczo się nie zgadzam	Możliwość dzielenia się moim problemem z innymi Nie zgadzam się	Możliwość dzielenia się moim problemem z innymi Nie mam zdania	Możliwość dzielenia się moim problemem z innymi Zgadzam się	Możliwość dzielenia się moim problemem z innymi Stanowczo się zgadzam
Posiadanie „wsparcia”, które pomoże mi radzić sobie z wypadkami	Posiadanie „wsparcia”, które pomoże mi radzić sobie z wypadkami Stanowczo się nie zgadzam	Posiadanie „wsparcia”, które pomoże mi radzić sobie z wypadkami Nie zgadzam się	Posiadanie „wsparcia”, które pomoże mi radzić sobie z wypadkami Nie mam zdania	Posiadanie „wsparcia”, które pomoże mi radzić sobie z wypadkami Zgadzam się	Posiadanie „wsparcia”, które pomoże mi radzić sobie z wypadkami Stanowczo się zgadzam
Łatwy dostęp do ekspertów, którzy odpowiedzą na moje pytania	Łatwy dostęp do ekspertów, którzy odpowiedzą na moje pytania Stanowczo się nie zgadzam	Łatwy dostęp do ekspertów, którzy odpowiedzą na moje pytania Nie zgadzam się	Łatwy dostęp do ekspertów, którzy odpowiedzą na moje pytania Nie mam zdania	Łatwy dostęp do ekspertów, którzy odpowiedzą na moje pytania Zgadzam się	Łatwy dostęp do ekspertów, którzy odpowiedzą na moje pytania Stanowczo się zgadzam
Posiadanie dostępnego wsparcia psychologicznego, gdy go potrzebuję	Posiadanie dostępnego wsparcia psychologicznego, gdy go potrzebuję Stanowczo się nie zgadzam	Posiadanie dostępnego wsparcia psychologicznego, gdy go potrzebuję Nie zgadzam się	Posiadanie dostępnego wsparcia psychologicznego, gdy go potrzebuję Nie mam zdania	Posiadanie dostępnego wsparcia psychologicznego, gdy go potrzebuję Zgadzam się	Posiadanie dostępnego wsparcia psychologicznego, gdy go potrzebuję Stanowczo się zgadzam
Bycie na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami w zakresie dostępnych możliwości leczenia	Bycie na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami w zakresie dostępnych możliwości leczenia Stanowczo się nie zgadzam	Bycie na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami w zakresie dostępnych możliwości leczenia Nie zgadzam się	Bycie na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami w zakresie dostępnych możliwości leczenia Nie mam zdania	Bycie na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami w zakresie dostępnych możliwości leczenia Zgadzam się	Bycie na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami w zakresie dostępnych możliwości leczenia Stanowczo się zgadzam
Gdyby moja rodzina i przyjaciele mieli więcej informacji i szkoleń, aby lepiej zrozumieć moją sytuację	Gdyby moja rodzina i przyjaciele mieli więcej informacji i szkoleń, aby lepiej zrozumieć moją sytuację Stanowczo się nie zgadzam	Gdyby moja rodzina i przyjaciele mieli więcej informacji i szkoleń, aby lepiej zrozumieć moją sytuację Nie zgadzam się	Gdyby moja rodzina i przyjaciele mieli więcej informacji i szkoleń, aby lepiej zrozumieć moją sytuację Nie mam zdania	Gdyby moja rodzina i przyjaciele mieli więcej informacji i szkoleń, aby lepiej zrozumieć moją sytuację Zgadzam się	Gdyby moja rodzina i przyjaciele mieli więcej informacji i szkoleń, aby lepiej zrozumieć moją sytuację Stanowczo się zgadzam
Uzyskanie od mojego lekarza odpowiednich informacji, które pozwolą mi poradzić sobie z moją sytuacją	Uzyskanie od mojego lekarza odpowiednich informacji, które pozwolą mi poradzić sobie z moją sytuacją Stanowczo się nie zgadzam	Uzyskanie od mojego lekarza odpowiednich informacji, które pozwolą mi poradzić sobie z moją sytuacją Nie zgadzam się	Uzyskanie od mojego lekarza odpowiednich informacji, które pozwolą mi poradzić sobie z moją sytuacją Nie mam zdania	Uzyskanie od mojego lekarza odpowiednich informacji, które pozwolą mi poradzić sobie z moją sytuacją Zgadzam się	Uzyskanie od mojego lekarza odpowiednich informacji, które pozwolą mi poradzić sobie z moją sytuacją Stanowczo się zgadzam

Inne (podaj, jakie)

Dziękujemy za Państwa odpowiedzi i pomoc w poprawie jakości życia.